【摘要】

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們生活水平的提高，讓患者在安全、無痛苦的狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和治療，已成為醫(yī)學(xué)界人士一種新的追求。目前出現(xiàn)了一系列“舒適醫(yī)療”方法和技術(shù)，如無痛苦胃鏡、腸鏡、膽道鏡檢查，無痛宮腔鏡、人工流產(chǎn)及介入治療等。這些方法主要應(yīng)用的就是MAC技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 麻醉;舒適

MAC技術(shù)即監(jiān)控狀態(tài)下的麻醉處理(monitored anesthesia care, MAC)，指麻醉醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和(或)對接受診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒,減輕疼痛和其他傷害性刺激,提高圍術(shù)期的安全性和舒適性。其由美國White教授于1997年提出并很快在世界范圍內(nèi)受到重視和推廣。

  1MAC常用藥物

  常用藥物有阿片類止痛藥芬太尼及其家族，神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥安定、咪唑安定等，靜脈麻醉藥異丙酚、乙咪酯等。

  1.1阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥可緩解注射局麻藥時(shí)所產(chǎn)生的疼痛和來自深部組織的疼痛。阿片類的呼吸抑制作用和鎮(zhèn)靜作用一般并存。芬太尼是MAC期間最常用的阿片類藥，常用劑量不會引起呼吸抑制，在合并使用使用鎮(zhèn)靜藥物或反復(fù)應(yīng)用可發(fā)生呼吸抑制。肌肉注射0.1mg，3~5min起效，持續(xù)15min，靜脈注射1min起效。舒芬太尼作用強(qiáng)度是芬太尼的5~10倍，持續(xù)時(shí)間是其2倍，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適用于老年及心血管疾病患者應(yīng)用。雷米芬太尼因其極短的時(shí)量相關(guān)半衰期(3~5min)，是目前所有阿片類止痛藥中獨(dú)一無二的。單次靜脈注射劑量為12.5~25μg，靜脈輸注為0.025~0.15μg/(kg·min)。雖然雷米芬太尼可以產(chǎn)生阿片類所有常見的副作用，但它的快速消除可能會縮短這些副作用的持續(xù)時(shí)間。

  1.2咪唑安定咪唑安定是水溶劑，靜脈注射對血管無刺激，注射疼痛少，起效快，藥效為安定的1.5~2倍，一般成人首劑量靜脈注射0.025~0.05mg/kg，注射后1min左右起效，維持5~6min。必要時(shí)追加，一般總量不超過5mg。咪唑安定術(shù)中鎮(zhèn)靜和遺忘作用優(yōu)于異丙酚，但其術(shù)后精神運(yùn)動功能的恢復(fù)較慢。其作用可用氟嗎西尼拮抗，靜脈注射1~2mg后1~2min患者即可清醒，必要時(shí)15min后再靜脈注射1mg，一般總量不超過5mg。

  1.3異丙酚是目前臨床上最常用的一種起效快、時(shí)間短、無鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，因其藥代學(xué)和蘇醒特征而適用于MAC。靜脈注射1~2mg/kg后可0.5~1min意識消失，必要時(shí)可分次追加0.3~0.5mg/kg，停藥后5~10min即清醒并能應(yīng)答。異丙酚具有心肌抑制和外周血管的擴(kuò)張作用，注射應(yīng)緩慢。異丙酚同時(shí)有抗嘔吐效應(yīng)。與咪唑安定的鎮(zhèn)靜效果相比，異丙酚的認(rèn)知功能恢復(fù)較快，術(shù)后鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識不清、活動遲緩和術(shù)后遺忘等較輕微。

  1.4氯胺酮小劑量的氯胺酮(0.25~0.75mg/kg)具有鎮(zhèn)靜、止痛作用，但是即使小劑量的氯胺酮也可能出現(xiàn)幻覺、興奮效應(yīng)。為此可合并安定或咪唑安定加以預(yù)防。

  1.5乙托咪酯是一種快速作用的鎮(zhèn)靜催眠藥，其心血管作用小，適用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者。常用量為靜脈注射0.3mg/kg，1min后患者開始入睡，維持5~10min，由于制劑中含有丙二醇，注射局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。臨床上常聯(lián)合應(yīng)用以上幾類藥物，以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜止痛效果，減少單一種藥物的用量，以減少其副作用。如較小劑量的雷米芬太尼合并咪唑安定可減輕焦慮，鎮(zhèn)靜加強(qiáng)，惡心的發(fā)生率降低。患者靜脈注射芬太尼0.05mg后再靜脈注射異丙酚1~1.5mg/kg，綜合利用了異丙酚的鎮(zhèn)靜和抗嘔吐效應(yīng)和芬太尼的止痛效應(yīng)，降低了鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的用量。

  2MAC的施行應(yīng)對

  患者體格和重要臟器功能進(jìn)行術(shù)前評估，可按ASA分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。ASAⅠ、Ⅱ級患者可較好耐受鎮(zhèn)靜麻醉，Ⅲ、Ⅳ級應(yīng)引起重視，注意鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑的選擇、劑量和注射速度等，以盡量減少并發(fā)癥和意外的發(fā)生。MAC期間麻醉醫(yī)生應(yīng)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉和心血管藥物為患者在舒適和安全之間提供一個最佳的平衡。術(shù)中應(yīng)常規(guī)做血氧飽和度和無創(chuàng)血壓的監(jiān)測防止低氧血癥和低血壓的發(fā)生。對老年患者或已有心肺功能減退的患者應(yīng)做心電圖監(jiān)測，同時(shí)要不斷對鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評分，避免鎮(zhèn)靜、麻醉過深。最常用的鎮(zhèn)靜評分工具為Ramsay評分(標(biāo)準(zhǔn)見后)。應(yīng)配備有氣管插管用具和急救藥品，有條件的應(yīng)配備有麻醉機(jī)、呼吸機(jī)。如在檢查治療室旁設(shè)立麻醉后監(jiān)護(hù)室則更安全，可有效的處理蘇醒期可能發(fā)生的并發(fā)癥，如惡心嘔吐、呼吸抑制、缺氧、低血壓等。ASA已規(guī)定，MAC應(yīng)由合格的麻醉醫(yī)生實(shí)施，術(shù)中基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)與全麻時(shí)相同，包括對氧合情況、通氣、循環(huán)、體溫的評估。嚴(yán)格按此執(zhí)行，方可在真正意義上為患者提供安全和舒適。而國內(nèi)因條件所限暫時(shí)還達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)是以后的發(fā)展方向。3Ramsay鎮(zhèn)靜評分根據(jù)鎮(zhèn)靜深度和對運(yùn)動的反應(yīng)分級。1級：個別患者焦慮躁動不安;2級：清醒、安靜合作;3級：安靜入睡，僅對指令有反應(yīng);4級：入睡，對高聲反應(yīng)活躍，對輕叩眉間或聲覺反應(yīng)敏感;5級：入睡，對叩眉和聲覺反應(yīng)遲鈍;6級：深睡或意識消失，處于麻醉狀態(tài)。

作者：徐敏1，呂玲2

作者單位：1 017000 內(nèi)蒙古鄂爾多斯，鄂爾多斯市東勝區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理局

2 017000 內(nèi)蒙古鄂爾多斯，鄂爾多斯市第二人民醫(yī)院